様 ( 第 ) 二号の十四第条の十七の三関係 式 八
( 第 ) 面 １
特 計告報況状施実画理処物棄廃業産理管書 別
年 月 日
都 府県知事 道
（ 長） 殿 市
提 者 出
住 所
氏 名
( 法 ) にあっては、名称び代表者の氏名及 人
電 号番 話
廃 12 条 11 のる第２物第律法す処に掃清び及理関 棄 の
項 施物処理計画の実状廃況を報告します棄業。 規定に基づき、 産 年度の特別管理 の
事 称 場の名 業
事 地 場の所在 業
事 類 の種 業
特 る 管理産業廃棄別処理計画におけ物
計 間 期 画
特 計標目るけおに画理処物棄廃業産理管値 別
項 目 項 目 値値 目 標 目 標
排 量 ｔ 全 量 ｔ 理委託 出 処
自 う 再生利用を行 ら
特別 ｔ 管理産業廃棄物の量
優 良認定処理業者への
処 量 ｔ 委託 理
自 う 熱回収を行 ら
特別 ｔ 管理産業廃棄物の量
再 の 利用業者へ 生
処 量 ｔ 委託 理
自 る ら中間処理により減量す
特 量 ｔ 別管理産業廃棄物の
認 定熱回収業者への
処 量 ｔ 委託 理
自 分 を 埋立処 ら 行
う
特別 管理産業廃棄物の量
ｔ
認 の 定熱回収業者以外
熱回 収を行う業者への
処 量 委託 理
ｔ
※ 事 処理欄 務
( 日 ) 工業規格 Ａ列４番 本
( 第 ) 面 ２
( 第 ) 面 ３
備 考
１ 30 日 にとこるす出提。で月６の度年翌 ま
２ 産とこるす入記を分区の類分業準標本、日はに欄の」類種の業事「。
３
「 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 処 理 計 画 に お け
る 目理計画に記載した標物値を記入すること処棄。目標値」の欄には、項ご廃とに、特別管理産業 目
４ (1) か のに関して、①～⑭欄処のそれぞれに、理のの物面には、前年度特第別管理産業廃棄２ ら
(14) に げる量を記入すること。 掲
(1) ① 欄 たの物棄廃業産理管別特じ生ていおに場業事該当量
(2) ② 欄 (1) の 直たし用利生再ら自接せずを理処間、中ちうの量 量
(3) ③ 欄 (1) の 直たし分処立埋ら自接せずを理処間、中ちうの量 量
